مرحله
1
از
5
20%
چند ساله برای بارداری اقدام می کنی؟
(ضروری)
کمتر از یکسال
یک تا سه سال
پنج تا هفت سال
بیشتر از هفت سال
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
چند ساله برای بارداری اقدام می کنی؟ Number
تابحال بارداری داشتید؟
(ضروری)
بله
خیر
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
تابحال بارداری داشتید؟ Number
وضعیت قاعدگی:
(ضروری)
مرتب
نامرتب
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
وضعیت قاعدگی: Number
آزمایش اسپرم همسر
(ضروری)
طبیعی
غیرطبیعی
نام و نام خانوادگی
(ضروری)
اسم
شماره موبایل
(ضروری)
ارسال کد تأیید
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
آزمایش اسپرم همسر Number
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
جمع کل Number
این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است
نتیجه_خلاصه